Spondylodiszitis: Unterschied zwischen den Versionen

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== Ursache ==
== Ursache ==


* Infektionsweg:
* '''Infektionsweg''':
** endogen: WS-ferne Infektion mit hämatogener/lymphogener Streuung → v.a. ventrale WS-Abschnitte
** endogen: WS-ferne Infektion mit hämatogener/lymphogener Streuung → v.a. ventrale WS-Abschnitte
** exogen (10-15%): WS-OP oder Injektionen
** exogen (10-15%): WS-OP oder Injektionen
* Erreger:
* '''Erreger''':
** 39% Staphylokokken (v.a. aureus, selten epidermidis)
** 39% Staphylokokken (v.a. aureus, selten epidermidis)
** 39% Gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, seltener Pseudomonas, Proteus)
** 39% Gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, seltener Pseudomonas, Proteus)
** 19% Streptokokken
** 19% Streptokokken
* Prädisposition:
* '''Prädisposition''':
** 50.-70. LJ
** 50.-70. LJ
** vorausgegangene lumbale BS-OP (mikrochirurgisch 0,1-0,6%, makrochirurgisch 1,4-3%)
** vorausgegangene lumbale BS-OP (mikrochirurgisch 0,1-0,6%, makrochirurgisch 1,4-3%)
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== Klinik ==
== Klinik ==
* Inspektion: lokale Veränderungen
* neurologischer Status
* typisch:
** Fersenfall-/Stauchungs-/Klopfschmerz
** fehlender/geringer lokaler Druckschmerz
** Schonhaltung, vermeidet Belastung der ventralen Wirbelsäulenabschnitte → Inklination/Wiederaufrichtung


== Diagnose ==
== Diagnose ==


* Differentialdiagnose:
* '''Labor''':
** Leukozyten, CRP, BSG
** bei akutem Verlauf: ↑↑
** bei chronischem Verlauf: normwertig/grenzwertig
* '''Röntgen''':
** obligat, aber (v.a. in der Frühphase) nicht aussagekräftig
** möglicherweise gering ausgeprägte Veränderungen DD Degeneration
** nahezu beweisend: Erosion der Grund-/Deckplatte bei fehlender Sklerosierung
* '''MRT''':
** Verfahren der Wahl: Darstellung der Ausweitung des Entzündungsgeschehens
* '''CT''':
** schlechtere Sensitivität und Spezifität als MRT
** gute Wiedergabe der knöchernen Destruktionen
** mit KM gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
** eigentlich nur sinnvoll, wenn MRT nicht möglich
* '''Mehrphasenskelettszintigrafie''':
** keine Unterscheidung möglich zwischen Infektionen des Knochens und aktivierten Osteochondrosen
** unauffälliges Skelettszintigramm schließt ossären Entzündungsprozess sehr sicher aus
* '''F-18-FDG-PET:'''
** reichert sich nicht/gering im Knochenmark/der Wirbelsäule an → entzündliche Prozesse als "''hot spot''"
** Vorteile: schnelle Bildgebung, geringe Strahlenexposition
** gute Unterscheidung zwischen Spondylodiszitis und degenerativen Veränderungen
** Spezifität zur DD maligner Prozessen möglicherweise schlecht
* '''Differentialdiagnose''':
** erosive Osteochondrose
** erosive Osteochondrose
** osteoporotische/pathologische Fraktur
** osteoporotische/pathologische Fraktur
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** Spondylarthritis ankylosans
** Spondylarthritis ankylosans
** M. Scheuermann.
** M. Scheuermann.
== Therapie ==
* '''Erregernachweis:''' 49-83%
** vor Antibiose! ggf. Antibiose pausieren unter engmaschiger Kontrolle
** Blutkultur: < 70% erfolgreich, mind. 2-3x
** Biopsie/Gewebegewinnung:
*** perkutane Stanze unter entsprechender Anästhesie
*** CT-gesteuerte Feinnadelpunktion, ggf. mit Drainage zur Abszessentlastung; 50% erfolgreich
*** intraoperativ: sicherste Methode, Nachweisrate bei 75%
* Therapieleitlinien bisher nicht vorhanden
* Evidenzniveau der Therapieempfehlungen max. Level C
* '''Ruhigstellung''':
** reklinierende Orthesen &rarr; volle mobilisiert werden
** bei größeren Defekte der ventralen Säule oder lumbosakraler Übergang: mind. sechswöchige Bettruhe, Mobilisierung erst bei radiologisch sichtbarem Beginn der knöchernen Durchbauung
** Risiko: Pseudarthrosen ((16-50%) &rarr; kyphotische Fehlstellung, chronisches Schmerzsyndrom
** bei fehlender Fusionsreaktion, fortschreitender Destruktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung nach 4-6 Wochen &rarr; OP-Indikation
* '''Antibiose''':
** nach Erregernachweis/Antibiogramm
** kalkuliert: Staphylokokkus + E. coli
** initial i.v. (2-4 Wochen)
** bei stabilem AZ und Entzündungszeichen &darr; orale Gabe
** hohe Bioverfügbarkeit + Gewebegängigkeit: Fluorchinolone, Clindamycin
** bei MRSA: Linezolid
** Dauer: 6 Wochen-3 Monate, alternativ nach Normalisierung der Entzündungswerte noch 6 Wochen
* '''Débridement/Dekompression des Spinalkanals'''
** notfallmäßig: neurologische Ausfälle, Sepsis
** sonst: Instabilität, (drohende) Deformitäten, intraspinale Raumforderungen, unklare Genese mit möglichem tumorösem Prozess, Versagen der konservativen Therapie
** relativ: nicht-beherrschbare Schmerzen, fehlende Compliance zur konservativen Therapie
** '''Ziele''':
*** Ausräumung des septischen Herds
*** Keimnachweis
*** Stabilisierung des infizierten Wirbelsäulenabschnitts mit nachfolgender knöcherner
Fusion/Blockwirbelbildung
** sicherere und zügigere Ausbehandlung des Infektgeschehens als bei konservativer Therapie
** rasche postoperative Mobilisierung möglich
** Standardverfahren: Débridement, Spaninterposition, Instrumentierung
** Cave: Keimbesiedlung des Osteosynthesematerials &rarr; ausgiebiges Débridement, lokale Antibiotikaträger
** ein-/zweizweitig
* '''Analgesie!'''


== Weblinks ==
== Weblinks ==

Aktuelle Version vom 1. März 2011, 17:03 Uhr

Zusammenfassung des Ärzteblatt-Artikels Dtsch Arztebl 2008; 105(10): 181–7

Ursache

  • Infektionsweg:
    • endogen: WS-ferne Infektion mit hämatogener/lymphogener Streuung → v.a. ventrale WS-Abschnitte
    • exogen (10-15%): WS-OP oder Injektionen
  • Erreger:
    • 39% Staphylokokken (v.a. aureus, selten epidermidis)
    • 39% Gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, seltener Pseudomonas, Proteus)
    • 19% Streptokokken
  • Prädisposition:
    • 50.-70. LJ
    • vorausgegangene lumbale BS-OP (mikrochirurgisch 0,1-0,6%, makrochirurgisch 1,4-3%)
    • Multimorbidität
    • DM, Adipositas
    • Niereninsuffizienz, chron. Hep.
    • rheumatische Erkrankungen
    • Einnahme von Steroiden oder Immunsuppressiva
    • Tumorleiden
    • vorangegangene systemische Infektionen oder viszeralchirurgische Eingriffe
    • Drogenabusus, HIV

Klinik

  • Inspektion: lokale Veränderungen
  • neurologischer Status
  • typisch:
    • Fersenfall-/Stauchungs-/Klopfschmerz
    • fehlender/geringer lokaler Druckschmerz
    • Schonhaltung, vermeidet Belastung der ventralen Wirbelsäulenabschnitte → Inklination/Wiederaufrichtung

Diagnose

  • Labor:
    • Leukozyten, CRP, BSG
    • bei akutem Verlauf: ↑↑
    • bei chronischem Verlauf: normwertig/grenzwertig
  • Röntgen:
    • obligat, aber (v.a. in der Frühphase) nicht aussagekräftig
    • möglicherweise gering ausgeprägte Veränderungen DD Degeneration
    • nahezu beweisend: Erosion der Grund-/Deckplatte bei fehlender Sklerosierung
  • MRT:
    • Verfahren der Wahl: Darstellung der Ausweitung des Entzündungsgeschehens
  • CT:
    • schlechtere Sensitivität und Spezifität als MRT
    • gute Wiedergabe der knöchernen Destruktionen
    • mit KM gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
    • eigentlich nur sinnvoll, wenn MRT nicht möglich
  • Mehrphasenskelettszintigrafie:
    • keine Unterscheidung möglich zwischen Infektionen des Knochens und aktivierten Osteochondrosen
    • unauffälliges Skelettszintigramm schließt ossären Entzündungsprozess sehr sicher aus
  • F-18-FDG-PET:
    • reichert sich nicht/gering im Knochenmark/der Wirbelsäule an → entzündliche Prozesse als "hot spot"
    • Vorteile: schnelle Bildgebung, geringe Strahlenexposition
    • gute Unterscheidung zwischen Spondylodiszitis und degenerativen Veränderungen
    • Spezifität zur DD maligner Prozessen möglicherweise schlecht
  • Differentialdiagnose:
    • erosive Osteochondrose
    • osteoporotische/pathologische Fraktur
    • tumorbedingte Destruktion
    • Spondylarthritis ankylosans
    • M. Scheuermann.

Therapie

  • Erregernachweis: 49-83%
    • vor Antibiose! ggf. Antibiose pausieren unter engmaschiger Kontrolle
    • Blutkultur: < 70% erfolgreich, mind. 2-3x
    • Biopsie/Gewebegewinnung:
      • perkutane Stanze unter entsprechender Anästhesie
      • CT-gesteuerte Feinnadelpunktion, ggf. mit Drainage zur Abszessentlastung; 50% erfolgreich
      • intraoperativ: sicherste Methode, Nachweisrate bei 75%
  • Therapieleitlinien bisher nicht vorhanden
  • Evidenzniveau der Therapieempfehlungen max. Level C
  • Ruhigstellung:
    • reklinierende Orthesen → volle mobilisiert werden
    • bei größeren Defekte der ventralen Säule oder lumbosakraler Übergang: mind. sechswöchige Bettruhe, Mobilisierung erst bei radiologisch sichtbarem Beginn der knöchernen Durchbauung
    • Risiko: Pseudarthrosen ((16-50%) → kyphotische Fehlstellung, chronisches Schmerzsyndrom
    • bei fehlender Fusionsreaktion, fortschreitender Destruktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung nach 4-6 Wochen → OP-Indikation
  • Antibiose:
    • nach Erregernachweis/Antibiogramm
    • kalkuliert: Staphylokokkus + E. coli
    • initial i.v. (2-4 Wochen)
    • bei stabilem AZ und Entzündungszeichen ↓ orale Gabe
    • hohe Bioverfügbarkeit + Gewebegängigkeit: Fluorchinolone, Clindamycin
    • bei MRSA: Linezolid
    • Dauer: 6 Wochen-3 Monate, alternativ nach Normalisierung der Entzündungswerte noch 6 Wochen
  • Débridement/Dekompression des Spinalkanals
    • notfallmäßig: neurologische Ausfälle, Sepsis
    • sonst: Instabilität, (drohende) Deformitäten, intraspinale Raumforderungen, unklare Genese mit möglichem tumorösem Prozess, Versagen der konservativen Therapie
    • relativ: nicht-beherrschbare Schmerzen, fehlende Compliance zur konservativen Therapie
    • Ziele:
      • Ausräumung des septischen Herds
      • Keimnachweis
      • Stabilisierung des infizierten Wirbelsäulenabschnitts mit nachfolgender knöcherner

Fusion/Blockwirbelbildung

    • sicherere und zügigere Ausbehandlung des Infektgeschehens als bei konservativer Therapie
    • rasche postoperative Mobilisierung möglich
    • Standardverfahren: Débridement, Spaninterposition, Instrumentierung
    • Cave: Keimbesiedlung des Osteosynthesematerials → ausgiebiges Débridement, lokale Antibiotikaträger
    • ein-/zweizweitig
  • Analgesie!

Weblinks

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