Spondylodiszitis

Zusammenfassung des Ärzteblatt-Artikels Dtsch Arztebl 2008; 105(10): 181–7

Ursache

• Infektionsweg:
  • endogen: WS-ferne Infektion mit hämatogener/lymphogener Streuung → v.a. ventrale WS-Abschnitte
  • exogen (10-15%): WS-OP oder Injektionen
• Erreger:
  • 39% Staphylokokken (v.a. aureus, selten epidermidis)
  • 39% Gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, seltener Pseudomonas, Proteus)
  • 19% Streptokokken
• Prädisposition:
  • 50.-70. LJ
  • vorausgegangene lumbale BS-OP (mikrochirurgisch 0,1-0,6%, makrochirurgisch 1,4-3%)
  • Multimorbidität
  • DM, Adipositas
  • Niereninsuffizienz, chron. Hep.
  • rheumatische Erkrankungen
  • Einnahme von Steroiden oder Immunsuppressiva
  • Tumorleiden
  • vorangegangene systemische Infektionen oder viszeralchirurgische Eingriffe
  • Drogenabusus, HIV

Klinik

• Inspektion: lokale Veränderungen
• neurologischer Status
• typisch:
  • Fersenfall-/Stauchungs-/Klopfschmerz
  • fehlender/geringer lokaler Druckschmerz
  • Schonhaltung, vermeidet Belastung der ventralen Wirbelsäulenabschnitte → Inklination/Wiederaufrichtung

Diagnose

• Labor:
  • Leukozyten, CRP, BSG
  • bei akutem Verlauf: ↑↑
  • bei chronischem Verlauf: normwertig/grenzwertig
• Röntgen:
  • obligat, aber (v.a. in der Frühphase) nicht aussagekräftig
  • möglicherweise gering ausgeprägte Veränderungen DD Degeneration
  • nahezu beweisend: Erosion der Grund-/Deckplatte bei fehlender Sklerosierung
• MRT:
  • Verfahren der Wahl: Darstellung der Ausweitung des Entzündungsgeschehens
• CT:
  • schlechtere Sensitivität und Spezifität als MRT
  • gute Wiedergabe der knöchernen Destruktionen
  • mit KM gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
  • eigentlich nur sinnvoll, wenn MRT nicht möglich
• Mehrphasenskelettszintigrafie:
  • keine Unterscheidung möglich zwischen Infektionen des Knochens und aktivierten Osteochondrosen
  • unauffälliges Skelettszintigramm schließt ossären Entzündungsprozess sehr sicher aus
• F-18-FDG-PET:
  • reichert sich nicht/gering im Knochenmark/der Wirbelsäule an → entzündliche Prozesse als "hot spot"
  • Vorteile: schnelle Bildgebung, geringe Strahlenexposition
  • gute Unterscheidung zwischen Spondylodiszitis und degenerativen Veränderungen
  • Spezifität zur DD maligner Prozessen möglicherweise schlecht
• Differentialdiagnose:
  • erosive Osteochondrose
  • osteoporotische/pathologische Fraktur
  • tumorbedingte Destruktion
  • Spondylarthritis ankylosans
  • M. Scheuermann.

Therapie

• Erregernachweis: 49-83%
  • vor Antibiose! ggf. Antibiose pausieren unter engmaschiger Kontrolle
  • Blutkultur: < 70% erfolgreich, mind. 2-3x
  • Biopsie/Gewebegewinnung:
    • perkutane Stanze unter entsprechender Anästhesie
    • CT-gesteuerte Feinnadelpunktion, ggf. mit Drainage zur Abszessentlastung; 50% erfolgreich
    • intraoperativ: sicherste Methode, Nachweisrate bei 75%

• Therapieleitlinien bisher nicht vorhanden
• Evidenzniveau der Therapieempfehlungen max. Level C

• Ruhigstellung:
  • reklinierende Orthesen → volle mobilisiert werden
  • bei größeren Defekte der ventralen Säule oder lumbosakraler Übergang: mind. sechswöchige Bettruhe, Mobilisierung erst bei radiologisch sichtbarem Beginn der knöchernen Durchbauung
  • Risiko: Pseudarthrosen ((16-50%) → kyphotische Fehlstellung, chronisches Schmerzsyndrom
  • bei fehlender Fusionsreaktion, fortschreitender Destruktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung nach 4-6 Wochen → OP-Indikation
• Antibiose:
  • nach Erregernachweis/Antibiogramm
  • kalkuliert: Staphylokokkus + E. coli
  • initial i.v. (2-4 Wochen)
  • bei stabilem AZ und Entzündungszeichen ↓ orale Gabe
  • hohe Bioverfügbarkeit + Gewebegängigkeit: Fluorchinolone, Clindamycin
  • bei MRSA: Linezolid
  • Dauer: 6 Wochen-3 Monate, alternativ nach Normalisierung der Entzündungswerte noch 6 Wochen
• Débridement/Dekompression des Spinalkanals
  • notfallmäßig: neurologische Ausfälle, Sepsis
  • sonst: Instabilität, (drohende) Deformitäten, intraspinale Raumforderungen, unklare Genese mit möglichem tumorösem Prozess, Versagen der konservativen Therapie
  • relativ: nicht-beherrschbare Schmerzen, fehlende Compliance zur konservativen Therapie
  • Ziele:
    • Ausräumung des septischen Herds
    • Keimnachweis
    • Stabilisierung des infizierten Wirbelsäulenabschnitts mit nachfolgender knöcherner

Fusion/Blockwirbelbildung

• • sicherere und zügigere Ausbehandlung des Infektgeschehens als bei konservativer Therapie
  • rasche postoperative Mobilisierung möglich
  • Standardverfahren: Débridement, Spaninterposition, Instrumentierung
  • Cave: Keimbesiedlung des Osteosynthesematerials → ausgiebiges Débridement, lokale Antibiotikaträger
  • ein-/zweizweitig
• Analgesie!

Weblinks

• http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=59258