Antirheumatica

Aus phys-med

Grundlagen

  • = Basistherapie/-medikamente = langwirksame Antirheumatika (LWAR)
    = krankheitsmodifizierende Medikamente (DMARDs = disease modifying antirheumatic drugs)
    = remissionsinduzierende Substanzen (RIDs = remission inducing drugs)
  • Biologicals = krankheitskontrollierende Medikamente (DCARDs = disease controlling antirheumatic drugs)
  • können Schäden der chronischen Entzündung (Knorpel/Knochen) aufhalten oder verringern
  • Vermeiden cortisontypischer Nebenwirkungen
  • langsamer Wirkungseintritt

Indikation

Antirheumatika

  • Azathioprin (AZA): Imurek®
  • Chloroquin (CQ): Resochin®
  • Ciclosporin = Cyclosporin A (CsA): Immunsporin®
  • Cyclophosphamid (Ctx, CYC): Endoxan®
  • Gold parenteral (AUp): Tauredon®
  • Gold oral (AUo): Ridaura®
  • Hydroxychloroquin (HCQ) : Quensyl®
  • Leflunomid (LEF): Arava®
  • Methotrexat (Mtx): Lantarel®
  • Sulfasalazin, Salazosulfapyridin (SASP): Azulfidine®, Pleon®
  • Biologicals → wirken schnell (Stunden - Tage)
  • Adalimumab: Humira®
  • Anakinra: Kineret®
  • Etanercept: Enbrel®
  • Infliximab: Remicade®


  • Sie wirken nicht sofort: z.B. Goldsalze, Azathioprin: bis 6 Monate, bis Wirkung klar oder nicht; Nebenwirkungen aber teils sofort
  • Sie haben eine Langzeitwirkung
  • Sie greifen in das Krankheitsgeschehen ein:
    • Remission einleiten
    • Gelenkzerstörung/sonstige Schäden verhindern oder bremsen
    • Reparatur bereits eingetretener Schäden

Dazu sollen einige Punkte näher ausgeführt werden.


Die langwirksamen Antirheumatika haben eine langanhaltende Wirkung. Dies bedeutet, daß die Wirkung der Therapie auch anhält, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Die langwirksamen Antirheumatika unterscheiden sich auch in dieser Hinsicht von den cortisonfreien Entzündungshemmern, bei denen ja das Medikament nur solange wirkt, solange es sich im Körper befindet, und bei denen die Symptome und Beschwerden sofort wiederkommen, sobald das Medikament aus dem Körper ausgeschieden ist. Diese "Trägheit" der langwirksamen antirheumatischen Therapie (sowohl im Hinblick auf ihren "zähen" Wirkungseintritt als auch im Hinblick auf ihre langanhaltende Wirkung) macht ihr Handling schwierig und erfordert eine große Erfahrung. Diese Erfahrung wird zum einen benötigt, um ihre Möglichkeiten voll auszuschöpfen, zum anderen aber auch deshalb, um ihre Risiken so weit wie möglich zu begrenzen und nicht zuletzt auch deshalb, um die erwünschte Wirkung letztendlich auch wirklich zu erzielen. Die Wirkung und auch die Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie kann man mit zwei weiteren Bildern erklären . Zum einen kann man die Wirkung, die sich in einer langwirksamen antirheumatischen Therapie entfaltet, mit einem weiteren Bild aus der Schiffahrt mit einem sehr großen Öltanker vergleichen (Dieses Bild gilt übrigens besonders für die à Therapie mit Goldspritzen). Es braucht sehr lange, bis ein solcher Tanker volle Fahrt aufgenommen hat. Wenn er dann aber einmal in Schwung ist, beinhaltet er soviel Bewegungsenergie in sich, daß er selbst unter dem Befehl: Volle Kraft rückwärts! erst nach etwa 30 Seemeilen (etwas mehr als 55 km) zu Stehen kommt. Ähnliches gilt für den Kurswechsel, der, nachdem die entsprechende Ruderveränderung vorgenommen wurde, auch erst nach vielen Meilen vollzogen wird. Es ist deshalb bei einer langwirksamen antirheumatischen Therapie wichtig, möglichst weit vorauszudenken und mit den zur Verfügung stehenden Mitteln die vor sich liegende Fahrt möglichst genau abzuschätzen. Dies erfordert viel Erfahrung, dazu manchmal auch etwas Intuition (Intution, "Bauchgefühl", "Entscheidung aus dem Bauch heraus" ist allerdings in der Medizin oft nichts anderes als die große Summe aller Erfahrungen, die nur augenblicklich nicht unmittelbar gedanklich abrufbar sind , die aber als unermeßlicher, in der Tiefe des Gehirns liegender Erfahrungsschatz, die Entscheidungen doch mit beeinflussen ). Die hohe "kinetische Energie" der langwirksamen antirheumatischen Therapie beeinhaltet die Gefahr in sich, daß die Therapie zu früh abgesetzt wird. Der große Tanker fährt noch sehr lange weiter, auch wenn die Maschinen bereits abgestellt sind. Wenn man also die Fahrt zu früh herausn immt , kann es passieren, daß das Schiff zum Stehen kommt, bevor man das Ziel der Reise erreicht ha t . Es dauert dann zum einen wieder sehr lange, bis man wieder Fahrt aufgenommen ha t , dies kann bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie genau die Zeit sein, die dann später sehr fehlt. Zum anderen gibt es speziell bei der Goldtherapie eine Beobachtung, die heute zunehmend in Vergessenheit gerät, die aber für diese Therapie und die Patienten von ungeheurer Wichtigkeit ist. Bei der Goldtherapie weiß man nämlich, daß sie nicht mehr so gut wirkt wie beim ersten Mal, wenn man sie zu früh abgesetzt hat und die Symptome wiederkommen. Eine Erklärung für dieses Phänomen gibt es nicht. Die Beobachtung als solche haben aber alle die Rheumatologen gemacht, die viel Erfahrung mit der Goldtherapie haben. In einem ganz anderen Bild kann man die Wirkungsweise der langwirksamen antirheumatischen Therapie und ihre Problematik mit einem Feuer erklären . Das Bild ist deshalb sehr gut, weil es sich bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ja um Krankheiten handelt, bei denen sich eine Entzündung (man könnte sagen, ein Feuer) im Körper und speziell in den Gelenken und den anderen beteiligten Strukturen abspielt. Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen geht man nun genauso wie die Feuerwehr vor, wenn sie an einen Brandherd kommt. Zum einen ergreift sie Sofortmaßnahmen, d.h. sie bekämpft den Brand von vorne. Dies ist im Fall der medikamentösen Therapie der Einsatz von cortisonfreien Entzündungshemmern. In vielen Fällen ist damit aber das Feuer nicht zu löschen. Zum Beispiel kann an der vorderen Brandfront die Hitzeentwicklung so groß sein, daß das zum Löschen verwendete Wasser verdampft und gar nicht an den eigentlichen Brandherd herankommt. In diesem Fall muß man versuchen, dem Feuer "von unten her", "von der Basis her" oder auch von hinten her den Nachschub zu entziehen. Dies ist das Ziel der "Basistherapie" oder besser der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Es leuchtet ein, daß dieser Weg länger dauert; es leuchtet damit weiter ein, daß dieser Weg nicht der alleinige sein kann. Man darf natürlich nicht aufhören, das Feuer von vorne zu bekämpfen, wenn man beginnt, es auch von der Basis her anzugreifen, sondern muß mit den Löschmaßnahmen von vorne fortfahren, bis die andere Methode gewirkt hat. Im Fall der Rheumatherapie bedeutet das, daß man solange cortisonfreie Entzündungshemmer und gegebenenfalls auch Cortison geben muß, bis die langwirksame antirheumatische Therapie gewirkt hat. Es handelt sich also um ganz unterschiedliche Angriffspunkte, die jede für sich gerade bei der Therapieeinleitung ihre eigene Berechtigung und Bedeutung haben. Oft wird von den Patienten zu Recht die Sorge geäußert, daß die vielen Medikamente ja auch schaden könnten. Dieser Einwand ist völlig richtig. Jedes Medikament mehr hat natürlich auch das Risiko möglicher weiterer Medikamentennebenwirkungen. Andererseits richtet die Entzündung in den Gelenken und im Körper immer größeren Schaden an und greift auf bislang nicht beteiligte Organe oder Strukturen über, solange sie nicht wirksam bekämpft ist. Ebenso wird sich jeder Hausbesitzer, dessen Haus in Flammen steht, sorgen, daß jede weitere Maßnahme der Feuerwehr zu möglichen weiteren Schäden führen kann. So geht natürlich die Fensterscheibe in die Brüche, wenn sie vom Wasserstrahl eines C-Rohrs erwischt wird, und wird der Teppich naß und schmutzig, wenn sich das Löschwasser auf ihm sammelt. Andererseits wird keiner auf die Idee kommen, auf die Löschmaßnahmen ganz zu verzichten oder nur halbherzig zu löschen, nur weil es bei den Löschmaßnahmen auch zu unerwünschten Nebenwirkungen der Löscharbeiten kommen könnte. Das Feuerbild macht weiterhin deutlich, daß gerade die Maßnahmen zu Beginn eines Brandes von erheblicher Bedeutung sind. Wenn aus welchem Grund auch immer ein Papierkorb in Brand gerät, ist er in der Regel mit wenig Aufwand zu löschen. Hat er erstmal die Gardine in Brand gesetzt, wird es schon schwieriger. Vielleicht gelingt es in diesem Augenblick noch, den Brand mit "Bordmitteln" zu löschen. Hat er sich dann aber auf das ganze Zimmer ausgeweitet, reichen Wassereimer oder Pulverlöscher nicht mehr aus. Entschließt man sich in diesem Fall, die Feuerwehr zu rufen, läßt sich meistens noch einiges retten. Meint man in diesem Augenblick allerdings immer noch, man könne es schon alleine schaffen und auf Profis verzichten, steht es um das ganze Haus schlecht. Erstaunlicherweise verhalten sich viele Patienten bei der Entstehung einer rheumatischen Entzündung nicht so, wie sie sich bei einem Brand in ihrer Wohnung verhalten würden. Oft heißt es: "Es ist von alleine gekommen, es geht auch von alleine wieder weg"; damit geht oft wertvolle Zeit verloren. Gelegentlich wird auch vom Hausarzt (und manchmal selbst vom Rheumatologen) die Situation falsch eingeschätzt. So meint er vielleicht, wenn der Patienten ein kleines Feuer in seinen Gelenken bemerkt und bei der Blutuntersuchung etwas Rauchentwicklung (z.B. erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit; Blutsenkung) festzustellen ist, es handele sich bei dem vorliegenden Verdacht auf eine rheumatische Entzündung um ein vergleichbar harmloses Ereignis, vergleichsweise wie ein kleines Feuer, das beim Schweißen eines Rohres durch Funkenflug in dem darunter liegenden Material entstanden ist, und verzichtet auf professionelle rheumatologische Hilfe und damit auf eine qualifizierte Brandbekämpfung. Dies kann für einige Patienten mit fatalen Folgen verbunden sein. Gerade bei einer beginnenden chronischen Polyarthritis handelt es sich nämlich um einen hochgefährlichen, aber nur mit sehr wenigen äußerlich sichtbaren Zeichen einhergehenden Schwelbrand, der ebenso schwierig zu erkennen ist wie es dann auch rechtzeitig vor Eintreten von schlimmen Folgen zu therapieren ist. Der Vergleich ist nicht schön, aber ein im Großraum Düsseldorf tätiger Rheumatologe denkt beim Verlauf von manchen rheumatischen Entzündungen, vor allem bei manchen chronischen Polyarthritiden, immer wieder an dieses schreckliche Ereignis im Düsseldorfer Flughafen, als sich ausgehend von einem an sich harmlosen Funkenflug bei Schweißarbeiten ein Schwelbrand durch die Isolation des Rohrleitungssystems unbemerkt unter das gesamte Abfertigungsgebäude fortsetzte und in dem Augenblick regelrecht zu einer explosionsartiger Brandkatastrophe entwickelte, als er Kontakt mit Sauerstoff bekam. Als Botschaft aus diesem Bild sei vielleicht der Hinweis gestattet, jeden Verdacht auf eine beginnende entzündlich-rheumatische Erkrankung lieber anfangs zu ernst als zu sehr auf die leichte Schulter zu nehmen, in jedem Falle einen internistischen Rheumatologen aufzusuchen und bei sicherer Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, vor allem einer chronischen Polyarthritis oder vergleichbar gefährlicher Erkrankungen, mit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie (oder im Falle der mehr immunologisch geprägten Erkrankungen) mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie zu beginnen. Unabhängig davon sollte in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität, der Krankheitsschwere, dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung und von möglichen Organmanifestationen oder Begleiterkrankungen die Behandlung in einem spezialisierten Rheumafachkrankenhaus oder in einer rheumatologischen Rehabilitationsklinik in Erwägung gezogen werden, da in der Regel bei der Therapie einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung mehr Aufgaben anstehen als die medikamentöse Therapie alleine und die dazu notwendigen ergänzenden Behandlungsmethoden wie Ergotherapie, Patientenschulung oder psychologische Schmerzbewältigung in Deutschland leider im ambulanten Raum noch nicht flächendeckend zur Verfügung stehen oder auch aus logistischen Gründen z.B. in Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte wohnortnah nicht zum Einsatz kommen können (siehe dazu auch unter chronische Polyarthritis unter dem Unterpunkt Komplextherapie). Das Feuerbild beinhaltet außerdem eine weitere Problematik der langwirksamen antirheumatischen Therapie. Oft ist es nämlich so, daß es unter einer erfolgreichen langwirksamen antirheumatischen Therapie so aussieht, als sei der Brand gelöscht. In Wirklichkeit existieren aber noch einzelne kleine Brandnester oder kleine Schmorbrände. Wenn man in dieser Situation die Feuerwehr vollständig abzieht, kann sich das Feuer erneut wieder ausbreiten. Die Feuerwehr stellt deshalb eine Brandwache auf, die gegebenenfalls kleine, wiederaufflackernde Brandnester sofort wieder unter Kontrolle bringt. Dies muß ähnlich bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie geschehen. Es bewährt sich dabei nämlich genauso nicht, sofort die gesamte Therapie abzusetzen, wenn man meint, die Entzündung sei unter Kontrolle. Ebenso wie im Fall der Brandwache sollte die langwirksame antirheumatische Therapie noch eine Zeit weitergegeben werden, gegebenenfalls in reduzierter Stärke, wenn eine volle Remission eingetreten ist und die Krankheit erfolgreich bekämpft zu sein scheint. Das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in einer kompletten Remission gehört dabei zu den schwierigsten und verantwortungsvollsten Aufgaben in der Rheumatologie. Während das Ansetzen und die Einleitung einer langwirksamen antirheumatischen Therapie noch vergleichsweise einfach ist (man könnte sagen, beim Eiskunstlauf die Pflicht), ist das korrekte Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei einem Patienten in Remission extrem schwierig (sozusagen die Kür der medikamentösen Rheumatherapie). Leider ist dieser Umstand den meisten Patienten ebensowenig bewußt wie den meisten Ärzten. Die Rheumatologen weisen deshalb immer wieder darauf hin, daß sie immer dann kontaktiert und eingeschaltet werden möchten, wenn es, aus welchen Gründen auch immer, um das Absetzen einer langwirksamen antirheumatischen Therapie geht. Setzt man die langwirksame antirheumatische Therapie zu früh ab, kann es zu einem erneuten Schub oder erneuten Krankheitsausbruch kommen. Die Erfahrung ist, daß es dabei dann auch nach Wiederbeginn einer langwirksamen antirheumatischen Therapie vor allem bei bestimmten Substanzen (z.B. Gold, z.B. Tauredon) nachher nicht mehr zu einer so guten Wirkung kommt wie zuvor. Die Absetzstrategie einer wirksamen langwirksamen antirheumatischen Therapie wird in den einzelnen Zentren und von den einzelnen Rheumatologen etwas unterschiedlich gehandhabt. In der Vergangenheit wurde sich in erster Linie an den Remissionskriterien des ACR (American College of Rheumatology orientiert. Heute steht mit dem europäischen DAS („disease activity index“) ein Instrument zur Verfügung, daß für die Handhabung in der täglichen rheumatologischen Praxis erhebliche Vorteile bietet und das zugleich den Vorteil hat, daß man einen Zahlenwert über das Ausmaß der Remission erhält und damit Vergleiche möglich werden. Der DAS steht im OMORA-Programm von rheuma-online in einer Patientenversion auch online zur Verfügung und kann damit auch zwischen den rheumatologischen Kontrolluntersuchungen vom Patienten selber überprüft werden. Liegt eine komplette Remission für einen Zeitraum von einem Jahr vor, kann man aus Erfahrungen einen Absetzversuch der langwirksamen antirheumatischen Therapie probieren. Voraussetzung dafür ist, daß die Erkrankung wirklich komplett remittiert ist und der Patient außer der langwirksamen antirheumatischen Therapie keine weiteren Rheumamedikamente einnimmt. Man geht beim Absetzen einer wirksamen langwirksamen antirheumatischen Therapie außerdem so vor, daß zunächst die Intensität der Behandlung zurück genommen wird . Dies geschieht in Abhängigkeit von den verwendeten Medikamenten entweder durch Verlängerung der Behandlungsintervalle (z.B. Ausdehnung der Abstände zwischen den Goldspritzen von 2 Wochen auf 3 Wochen, später auf 4 Wochen) oder durch die Verringerung der Dosis (bei Sulfasalazin, z.B. Azulfidine RA, durch Reduktion der Dosis von 2 - 0 - 2 Tabletten pro Tag auf zunächst 3 x 1 Tablette pro Tag und später 2 x 1 Tablette pro Tag). Kommt es unter dieser vorsichtigen Rücknahme der Therapie wieder zum Auftreten von Symptomen oder Blutveränderungen, z.B. Anstieg der Blutsenkung (BSG) oder des c-reaktiven Proteins (CRP), wird sofort wieder die alte, höhere Dosis verwendet.


Wie erkennt man die Wirksamkeit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie?

Eine langwirksame antirheumatische Therapie ist wirksam, wenn

1. die Schmerzen züruckgehen und verschwinden (z.B. der typische entzündlich bedingte Schmerz wie Ruheschmerz oder Nachtschmerz) 2. die Schübe verschwinden 3. die Schwellungen verschwinden 4. die Überwärmung der Gelenke verschwindet 5. die Ergußbildung verschwindet 6. die Morgensteifigkeit kürzer wird oder ganz verschwindet 7. die Blutsenkung normal wird (bei Frauen < 30 mm/h, bei Männern < 20 mm/h) 8. das c-reaktive Protein (CRP) normal wird. 9. Eine Remission ist dabei umso wahrscheinlicher, 10. je früher eine wirksame langwirksame antirheumatische Therapie eingeleitet wird 11. je geringer die Schäden in dem Augenblick sind, in dem mit der langwirksamen antirheumatischen Therapie begonnen wird 12. je schneller die Entzündung zurückgeht und die Laborwerte sich normalisieren 13. je länger sie anhält.

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