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| ** Psoriasisarthritis | | ** Psoriasisarthritis |
| ** Uveitis, Retinitis | | ** Uveitis, Retinitis |
| ** erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall | | ** erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und [[Schlaganfall]] |
| * PASI-Score: ''Psoriasis Area and Severity Index'' → Ausdehnung und Schweregrad (max. 72 Punkte) | | * PASI-Score: ''Psoriasis Area and Severity Index'' → Ausdehnung und Schweregrad (max. 72 Punkte) |
| * massive Beeinträchtigung der Lebensqualität | | * massive Beeinträchtigung der Lebensqualität |
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| === Therapie === | | === Therapie === |
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| Psychomentale Ansätze [Bearbeiten]
| | ==== topisch ==== |
| Da sich die Psoriasis in vielen Fällen durch negative psychische Einflüsse verschlechtert, können Behandlungen, die Stress verhindern und/oder die Einstellung zur Krankheit verändern, positive Wirkungen auf die Psoriasis haben. Selbsthilfegruppen für Menschen mit Psoriasis helfen nicht nur, eine geeignete Behandlungsmethode für die eigene Schuppenflechte zu finden, sie geben dem Betroffenen auch die Gewissheit, mit der Krankheit nicht alleine auf der Welt zu sein. Insgesamt ist Akzeptanz ein wichtiger Faktor im Umgang mit der Psoriasis.
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| Auf solche psychologischen Faktoren können eventuell auch die oft berichteten Erfolge mit Außenseitermethoden zurückgeführt werden. Patienten, die für solche naturwissenschaftlich nicht anerkannten Methoden empfänglich sind, können durch Unterstützung ihrer Psyche indirekt auch profitieren.
| | * Wochen bis Monate |
| | * Harnstoff (Urea pura): in Öl, Cremes, Salben |
| | * Salizylsäure: zum Ablösen der Schuppen, entzündungshemmend |
| | * Steinkohlenteer: bremst Zellteilung, lindert Juckreiz; krebsfördernd |
| | * Dithranol/Cignolin: bremst Zellteilung, gute Wirksamkeit, sehr aufwändige Behandlung |
| | * Kortikosteroide: Clobetasol, Betamethason → nur kurzzeitig auf kleinen Hautpartien; |
| | * Vitamin-D-Derivate: Calcipotriol, Tacalcitol |
| | * '''Kortikosteroide + Calcipotriol''': gute Verträglichkeit + hohe Wirksamkeit → '''Initialtherapie''' |
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| Äußere Anwendungen [Bearbeiten]
| | ==== physikalisch ==== |
| Bei klinisch weniger schweren Haut-Erscheinungen beschränkt man sich in der Regel auf äußerliche Anwendungen (topische Therapie). Bei den meisten Behandlungsmethoden muss sich der Patient auf eine längere Dauer von Wochen oder gar Monaten einstellen:
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| Harnstoff (Urea pura) – wird für die Pflege und Behandlung in Form von Beigaben in Öl, Creme und Salben verwendet.
| | * Lichttherapie: |
| Salizylsäure – im wesentlichen zum Ablösen der Schuppen verwendet. In der Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Psoriasis des behaarten Kopfes steht, dass es durch systemische Aufnahme zur Salicylsäure-Intoxikation kommen kann. Dies sei besonders bei ausgeprägten flächenhaften, entzündlichen Veränderungen oder bei Kindern möglich. Allerdings kann auf die Abschuppung vor der eigentlichen Behandlung bei modernen Maßnahmen mittlerweile meist verzichtet werden. Da dieser Stoff aber auch entzündungshemmend ist, wird er in relativ milder Wirkung auch direkt zur Behandlung eingesetzt.
| | ** Schmalspektrum-UVB-Therapie → Mittel der Wahl |
| Steinkohlenteer – Wird seit langer Zeit zur Behandlung chronischer Hautkrankheiten verwendet. Bremst die Zellteilung und lindert den Juckreiz. Allerdings gelten die hierbei verwendeten Teer-Stoffe inzwischen als krebsfördernd, weswegen sie nur noch sehr eingeschränkt angewendet werden bzw. bekannte Produkte bereits vom Markt genommen wurden.
| | *** Wellenlänge 311 nm |
| Dithranol (auch als Cignolin bekannt) – bremst die Zellteilung und hat eine gute Wirksamkeit, diese Methode ist in der Behandlung jedoch extrem aufwändig. Ältere Präparate hatten auch noch andere Nachteile, wie die Braunfärbung auch der umgebenden gesunden Haut, aber auch vieler Gegenstände, die mit dem Präparat in Berührung gekommen sind, wie Kleidung, Bettwäsche und Waschbecken. Es sind heute moderne Zubereitungen im Handel, durch die sich die oben beschriebenen Nebenwirkungen deutlich reduzieren lassen. So durch die Minutentherapie, bei der Dithranol nur noch wenige Minuten auf die erkrankten Stellen aufgetragen und anschließend abgewaschen wird.
| | *** Ganz- und Teilkörperbestrahlungen, geringe Erythemwirkung |
| Kortikoide – synthetische Wirkstoffe, die dem menschlichen Hormon der Nebennierenrinde nachempfunden sind. Starke Kortikoide wie Clobetasol oder Betamethason reduzieren schnell die entzündlichen Erscheinungen. Wegen der Nebenwirkungen sollte man Kortikoide jedoch nur kurzzeitig und nur auf kleinen Hautpartien einsetzen. Sie eignen sich nicht zur Behandlung großflächiger Hautareale. Am besten geeignet sind Kortikoid-Salben noch für die Kopfhaut. Ein Effekt, der von diesen Präparaten oft verursacht wird, ist der der Hautatrophie (Verdünnung der Haut). Die Venen schimmern dann durch die Haut durch. Die Verträglichkeit lässt sich günstig beeinflussen, indem Kortison als fixe Kombination mit Calcipotriol aufgetragen wird. Im Rahmen einer Untersuchung[21], bei der Patienten mit Kopfhaut-Psoriasis 52 Wochen lang die Fixkombination von Calcipotriol und Betamethason (in Lipo-Gel-Form) angewendet hatten, kam es bei keinem der Patienten zu der gefürchteten Hautatrophie, dem Dünnerwerden der Haut. Aufgrund der guten Verträglichkeit und hohen Wirksamkeit wird diese Fixkombination in der Leitlinie zur ärztlichen Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis als Initialtherapie empfohlen.
| | *** Kombinationmit topischer Behandlung |
| Vitamin-D-Derivate – sind synthetische Stoffe, die einem Hormon nachempfunden sind, welches eine wesentliche Rolle bei der Steuerung der immunologischen und regenerativen Vorgängen der Haut spielt. Sie verringern die Teilungsaktivität der Hautzellen. Das verwendete Calcipotriol oder auch Tacalcitol sind solche Vitamin-D-Derivate, welche die Risiken des Vitamin D (Hyperkalzämie) um ein Vielfaches reduziert.
| | ** Selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP): |
| Auch diese Medikamente können bei Überdosierung gefährliche Nebenwirkungen haben, im allgemeinen sind sie aber gut verträglich. Eine häufige Behandlungsmethode besteht in der Kombination mit UV-Lichttherapie.
| | *** Kombination UVA/UVB |
| Vitamin B12 (Cyanocobalamin) in Avocadoöl-Salbengrundlage ist als nicht-apothekenpflichtiges Medizinprodukt für die Behandlung der Psoriasis (Schuppenflechte) verfügbar. Bislang wurde lediglich eine kleine Studie veröffentlicht.[22] Große klinische Studien zur Behandlung mit B12-Salbe liegen bisher nicht vor.
| | *** Cave Sonnenbrand |
| | ** PUVA-Therapie (Psoralen + UVA): |
| | *** Psoralene: steigern Lichtempfindlichkeit der |
| | *** Photoinaktivierung der hyperreaktiven T-Zellen → Psoralen bindet an Nukleinsäuren/Proteinstrukturen |
| | ** Lasertherapie: |
| | *** Excimer-Laser: 308 nm |
| | *** hohe Strahlendosis selektiv |
| | *** '''derzeit wirksamste physikalische Therapie''' |
| | ** Balneophototherapie/Sole-Photo-Therapie: |
| | *** Bad 20–30' in stark solehaltiger Lösung, im Anschluss wenige Minuten intensive UVB-Bestrahlung |
| | ** Fischtherapie: |
| | *** rötliche Saugbarben ("Knabberfische") |
| | *** drei Wochen lang, tgl. 2h mit ca. 200 Saugbarben |
| | *** anschließend kurze UV-Bestrahlung im Solarium und Hautpflege |
| | * Elektrotherapie: |
| | ** schwach dosierter Interferenzstrom |
| | ** Elektroden auf psoriatische Areale oder in Wannen |
| | ** 2x tgl. 5', bis zu 12 Wochen |
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| | ==== systemisch/medikamentös ==== |
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| | * MTX: < 25 mg/Woche |
| | * Retinoide (Vit. A-Derivate): |
| | ** Kombination mit UV-Bestrahlung |
| | ** bis 2 J. nach Behandlung teratogen |
| | * Kortikoide: nicht mehr empfohlen wg. Rebound + UAW |
| | * Immunsuppressive Substanzen (z.B. Ciclosporin) |
| | * Fumarsäureester: Langzeittherapie |
| | * Biologicals: |
| | ** TNF-Blocker: Adalimumab, Infliximab, Etanercept |
| | ** p40-Interleukin-12/23-Hemmer: Ustekinumab |
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| Darreichungsformen [Bearbeiten]
| | ==== psychotherapeutisch ==== |
| Flüssige Zubereitungen zur äußerlichen Anwendung werden am Körper, der Kopfhaut und den Nägeln eingesetzt. Um die Wirkstoffe zu lösen, enthalten viele flüssige Zubereitungen Alkohol, der einen bestehenden trockenen Hautzustand zusätzlich verschlechtern kann.
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| Salben sind wasserfreie Zubereitungen aus nur einer Phase, in der die Wirkstoffe gleichmäßig verteilt vorliegen. Bei Raumtemperatur sind Salben streichfähig. Charakteristische Eigenschaft: Salben bilden auf der Haut einen nur begrenzt wasser- und luftdurchlässigen Film. Durch diesen abdichtenden Effekt können Wirkstoffe verstärkt in die Haut eindringen.
| | * Krankheitsbewältigung |
| | | * Prophylaxe von Schüben |
| Im Gegensatz zu den Salben handelt es sich bei Cremes um Zubereitungen aus einer lipophilen (O) und einer wässrigen Phase (W), wobei die eine fein verteilt in der anderen vorliegt (W/O oder O/W). Cremes sind bei Raumtemperatur streichfähig und nicht transparent. Achtung: Viele Cremes enthalten Emulgatoren, um die beiden Phasen zu verbinden – diese werden jedoch von empfindlicher Haut nicht immer gut vertragen.
| | * Selbsthilfegruppen |
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| Beim Gel bildet die feste Phase ein Netzwerk, dessen Hohlräume von der flüssigen Phase ausgefüllt werden. Gele ziehen schnell in die Haut ein, sie sind meist transparent und farblos. Ein hoher Wassergehalt (Hydrogele) oder Alkoholanteil kann Kittsubstanzen aus der obersten Hautschicht lösen und die Haut zusätzlich austrocknen. Gut vertragen werden wasserfreie Lipo-Gele.
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| Bade- und Lichttherapie [Bearbeiten]
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| Eine Lichttherapie kann in der Praxis des Hautarztes oder, wenn man sich die entsprechenden Geräte angeschafft hat, zu Hause durchgeführt werden. Sonnenlicht bewirkt ebenfalls eine Linderung, die Bestrahlung mit künstlichem Licht bestimmter Wellenlänge ist jedoch vorteilhafter.
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| Schmalspektrum-UVB-Therapie – bekannt nach den Bestrahlungsgeräten mit 311 nm Wellenlänge des Lichtes. Die Psoriasis reagiert am empfindlichsten im Bereich zwischen 310 und 313 nm, daher ist die 311 nm Bestrahlung heute das Mittel der Wahl für Ganz- und Teilkörperbestrahlungen. Durch die geringere Erythemwirkung ist die Verträglichkeit besser als bei Breitband-UVB- und SUP-Strahlern. Diese Therapie wird oft kombiniert mit topischen Behandlungen, zur weiteren Steigerung der Wirksamkeit.
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| Selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP) – ist eine Kombination von UVA und UVB. Sie wirkt rasch und intensiv, muss aber optimal an die Hautverhältnisse der Personen angepasst werden, um Sonnenbrände zu vermeiden. Dies gilt allerdings für alle Bestrahlungstherapien.
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| PUVA-Therapie (Psoralen + UVA) – Diese Methode gibt es in drei Formen zur äußerlichen (als Creme oder Bad) und innerlichen (mittels Tabletten) Anwendung. Die Wirkstoffe sind Psoralene (z. B. Methoxsalen), die in Präparaten wie Psoralen oder Meladinine enthalten sind. Diese steigern die Lichtempfindlichkeit der Haut und erhöhen so die Wirksamkeit der UVA-Strahlen. Durch die PUVA-Therapie kommt es vermutlich zu einer Photoinaktivierung der hyperreaktiven T-Zellen, da Psoralen, ein Furokumarin, molekulare Bindungsreaktionen an Nukleinsäuren und Proteinstrukturen eingeht.
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| Lasertherapie – Der Excimer-Laser stellt eine der neuesten Entwicklungen in der Lichttherapie dar. Es handelt sich dabei um einen Xenon-Chlorid-Gas-Laser. Er erzeugt monochromatisches Licht der Wellenlänge 308 nm. Der Laser arbeitet im UV-Schmalband-Spektrum. Anders als beim aufgefächerten Lichtkegel von Lichtkabinen erzeugt der Laser einen gebündelten Strahl. Mit dem kleinen optischen Fenster des Laser-Kopfes ist es möglich, innerhalb kurzer Zeit eine therapeutisch hohe Strahlendosis gezielt auf erkrankte Hautgebiete anzuwenden, ohne die umliegende gesunde Haut der Strahlung auszusetzen. Der Laser bietet sich besonders zur Behandlung von kleinen, hartnäckigen Entzündungsherden auf der Haut an. Der Laser hat sich bei der Behandlung von verschiedenen Erkrankungen bewährt, die auf eine UV-Therapie ansprechen. Zum Einsatz kommt er vor allen bei der Psoriasis und der Vitiligo. Die benötigte Therapiezeit ist durch die hohe Bestrahlungsstärke des Lasers gegenüber konventionellen Lichtkabinen deutlich geringer. Schwer erreichbare Regionen der Haut, etwa Hautfalten oder Gelenkbeugen, können einfacher erreicht werden als bei einer Therapie in Lichtkabinen. Je nach Empfindlichkeit des erkrankten Haut-Areals kann die therapeutisch notwendige Dosis gezielt angepasst werden. Laserlicht ist die derzeit wirksamste physikalische Therapie zur Behandlung der Psoriasis.
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| Balneophototherapie – hauptsächlich als Sole-Photo-Therapie bekannt. Diese Methode soll die Bedingungen am Toten Meer simulieren. Zwischen 60 und 90 % der Patienten sprechen auf diese Behandlungsart gut bis sehr gut an. Hierbei badet der Patient zunächst etwa 20–30 Minuten in einer stark solehaltigen Lösung, um im Anschluss – möglichst mit noch nasser Haut – kurzzeitig. d. h. im Bereich von wenigen Minuten mit einer intensiven UVB-Lichtquelle bestrahlt zu werden.
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| Eine Badetherapie mit schwefelhaltigem Natur-Fango und Vulkanwasser wie sie in den argentinischen Anden im Thermalbad Copahue angeboten wird kann Linderung, jedoch keine Heilung bewirken. Positive Erfahrungen gibt es auch mit Badetherapien in der Blauen Lagune (Bláa Lónið) in Island.
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| Fischtherapie mit rötlichen Saugbarben (auch Kangalfische oder Knabberfische genannt): Die Patienten baden drei Wochen lang etwa zwei Stunden täglich mit ca. 200 Saugbarben in speziellen Therapiewannen. Die Fische (Kangalfische) entfernen dabei die Hautschuppen der betroffenen Patienten. Anschließend erhalten die Patienten eine kurze UV-Bestrahlung im Solarium sowie Hautpflegecremes. Ein bekannter Ort dafür ist die “Kangal Thermalquelle” in der Nähe des türkischen Dorfes Kavak. Schuppenflechtepatienten berichten auf der kommerziellen Homepage der Einrichtung über eine deutliche Befundbesserung. Über die Behandlung in dieser heißen Quelle wurde bisher in zwei kleinen klinischen Studien mit positiven Ergebnissen berichtet, die Aussagekraft dieser Studien ist jedoch aufgrund des retospektiven Designs und des Fehlens von Kontrollgruppen eingeschränkt. Seit 2000 sind die Fische auch bei Züchtern in Deutschland für diese Therapie erhältlich.[23] [24]
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| Elektrotherapie [Bearbeiten]
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| Die Elektrotherapie mit schwach dosiertem Interferenzstrom zur Behandlung wurde am Forschungszentrum Karlsruhe weiterentwickelt, wo man in einer kleineren Studie Behandlungserfolge nachweisen konnte. [25] [26] Die Behandlung sei praktikabel und gut verträglich. Zur Behandlung müssen die psoriatischen Areale mit Elektroden abgedeckt werden. Hände, Füße oder Ellbogen können auch in Wannen behandelt werden, die mit Leitungswasser gefüllt sind. Die Behandlungen müssen regelmäßig 2-mal täglich 5 Minuten lang durchgeführt werden, bis der Befall abgeheilt oder deutlich gebessert ist. Je nach dessen Schwere dauert dies bis zu 12 Wochen. Da die Behandlungen regelmäßig erfolgen müssen, werden sie in der Regel vom Patienten selbst durchgeführt. Die Behandlung erfordert spezielle Therapiegeräte, die gekauft oder geliehen werden können. Zur Zeit laufen mehrere Studien. [27] Bei der Psoriasis-Arhritis sind zwar analgetische Effekte beschrieben, ein Einfluss auf den Krankheitsverlauf ist jedoch nicht beobachtet worden.[28]
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| Innerliche Anwendungen [Bearbeiten]
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| Innerliche Anwendungen (systemische Therapie) wird man vorwiegend den mittelschweren bis schweren Fällen der Haut und Beteiligungen anderer Organe vorbehalten.
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| Methotrexat (MTX) – In niedriger Dosis ( bis zu 25 mg/Woche) verwendet ist MTX weltweit das am häufigsten verwendete Medikament zur innerlichen Behandlung der Psoriasis. Es unterdrückt das Immunsystem. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen betreffen die Leber, Nieren und das blutbildende System des Knochenmarks. MTX ist besonders gut bei Psoriasisarthritis wirksam.
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| Retinoide – Die Vitamin-A-Abkömmlinge wie zum Beispiel Acitretin werden gerne mit UV-Bestrahlungen kombiniert. Wichtig ist, dass diese Stoffe bei Frauen bis zu zwei Jahre nach der Behandlung zu einer Missbildung des Kindes in der Schwangerschaft führen können.
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| Kortikoide – Die hier verwendeten Tabletten oder Spritzen wirken kurzfristig lindernd. Es können jedoch auch ein Rückschlag (ein sog. Rebound-Phänomen) und weitere gravierende Nebenwirkungen auftreten. Die innerliche Therapie der Psoriasis mit Kortikoiden wird heute nicht mehr empfohlen.
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| Immunsuppressive Substanzen – Diese Substanzen, wie Ciclosporin, unterdrücken das Immunsystem. Diese Stoffe bilden heute einen Forschungsschwerpunkt, weil Forschungsergebnisse darauf hinweisen, dass die Psoriasis eine Autoimmunerkrankung ist.
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| Fumarsäureester – Eine Mischung aus unterschiedlichen Fumarsäureestern (Fumarsäuredimethylester und Fumarsäuremonoethylester-Salze) ist als Medikament verfügbar. Behandlungen mit diesem Medikament werden bei mittelschwerem bis schwerem Befall vorgenommen. Die Besserung der Hautveränderungen liegt über 50 % des Ausgangszustandes. Nach Empfehlung der Leitlinie eignen sich Fumärsäureester besonders zur Langzeittherapie. Die wichtigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden Diarrhoen, kolikartige Bauchschmerzen und Hitzewallungen). Ferner kann die Zahl der weißen Blutkörperchen im Blut abnehmen (Leuko-/Lymphozytopenie). Die Wirkung bei Psoriasisarthritis konnte nicht nachgewiesen werden.[29]
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| Biologicals – Hier unterscheidet man zwei Typen: Die TNF-Blocker (Adalimumab, Infliximab, Etanercept) und den p40 Interleukin 12/23-Hemmer Ustekinumab. Es handelt sich dabei um biotechnologisch hergestellte Substanzen, die entweder zur Gruppe der monoklonalen Antikörper (, Adalimumab, Infliximab, Ustekinumab) oder der Gruppe der Fusionsproteine (Etanercept) angehören. Diese Substanzen werden bei Patienten eingesetzt, bei denen die klassischen systemischen Therapie (Methotrexat, Ciclosporin, Fumarsäureester) oder eine Lichttherapie nicht in Frage kommen oder unzureichend wirksam sind. Es gibt Hinweise, dass bei Psoriasisarthritis die TNF-α-Antagonisten ein Fortschreiten der Gelenkschäden verhindern können. Besonders die TNF-Blocker erhöhen das Infektionsrisiko unter der Therapie.
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