Pflegeversicherung

Allgemeines

• Träger: Pflegekassen (bei Krankenkassen angesiedelt, aber selbständig)
• Pflichtversicherung, auch für PKV-Versicherte
• Beitragssatz: 1,7%

Leistungen

• nur auf Antrag, nicht rückwirkend, auch befristet möglich
• Pflegegutachten:
  • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), Sozialmedizinischer Dienst (SMD), Medicproof GmbH (PKV)
  • Hausbesuch eines Gutachters → Pflegebedürftigkeit und Pflegeaufwand
  • Zeitbedarf für
    • persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung, Mobilität)
    • hauswirtschaftliche Versorgung
    • fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ → tatsächliche Verfassung der Pflegeperson irrelevant
    • Vorgabezeiten → Zeitkorridore
  • Emfehlung: Pflegestufe, Art der Pflege:
    • Pflegegeldzahlung für häusliche Pflege durch privat (organisierte) Pflegeperson
    • Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst (Pflegesachleistung)
    • (teil-)stationäre Pflege
• Ersatzpflege ("Verhinderungspflege"):
  • wenn Pflegeperson "an der Pflege gehindert ist" (Krankheit, Urlaub, sonstige Gründe)
  • jährlich bis 4 Wochen, Höchstbetrag 1510 EUR
• Kurzzeitpflege:
  • stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis 4 Wochen/Jahr bis 1510 EUR
  • nur pflegebedingte Kosten → Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten selbst
• Pflegehilfsmittel:
  • unabhängig von Pflegestufe
  • leihweise zur Verfügung
  • Zuzahlung 10 %, höchstens 25 EUR je Hilfsmittel
  • siehe Hilfsmittelverzeichnis, Nummern 50 bis 54
• Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung:
  • z.B. Handläufe, Haltegriffe, Beseitigung von Schwellen und Stufen, behindertengerechtes Bades, Treppenlift
  • max. 2.557 € je Maßnahme, Eigenanteil 10% (max. 50% monatliche Bruttoeinnahmen)

Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 € nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 findet sich unter[11]. Die Notwendigkeit solcher Maßnahmen muss von einem Pflegedienst bestätigt werden.

Pflegestufen

Pflegestufe	Beschreibung	Pflegegeld (2010)	Sachleistung (Pflegedienst)
I	erhebliche Pflegebedürftigkeit durchschnittlicher Hilfebedarf mind. 90 Min./Tag Grundpflege mind. 45 Min.	225 EUR	440 EUR
II	schwere Pflegebedürftigkeit durchschnittlicher Hilfebedarf mind. 180 Min./Tag Grundpflege mind. 120 Min.	430 EUR	1040 EUR
III	schwerste Pflegebedürftigkeit durchschnittlicher Hilfebedarf mind. 300 Min./Tag Grundpflege mind. 240 Min., auch nachts (22 - 6 Uhr) regelmäßig notwendig zusätzliche Pflegesachleistungen, vollstationäre Pflegeleistungen	685 EUR	1510 EUR
0	umgangssprachlich Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung vorhanden, aber kleiner Pflegestufe I keine Leistungen der Pflegeversicherung Ausnahme: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte → allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung möglicher Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe), einkommens-/vermögensabhängig

• Qualitätssicherungsbesuch:
  • Pflegestufe I und II: alle 6 Monate
  • Pflegestufe III: alle 3 Monate
  • Beratung, nicht Kontrolle