Rheumatoide Arthritis: Unterschied zwischen den Versionen
Aus phys-med
Daniel (Diskussion | Beiträge) |
Daniel (Diskussion | Beiträge) K (→Klinik) |
||
(4 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt) | |||
Zeile 25: | Zeile 25: | ||
* Weichteilbefall: Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen, Rheumaknoten (subkutane, derbe, verschiebliche Knoten, v. a. auf der Streckseite der Gelenke; typisch: Ellenbogen) | * Weichteilbefall: Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen, Rheumaknoten (subkutane, derbe, verschiebliche Knoten, v. a. auf der Streckseite der Gelenke; typisch: Ellenbogen) | ||
* Organbeteiligungen: selten, aber z.T. lebensbedrohlich: Pleuritis, Perikarditis, Vaskulitis | * Organbeteiligungen: selten, aber z.T. lebensbedrohlich: Pleuritis, Perikarditis, Vaskulitis | ||
* '''Schwanenhalsdeformität''': Defekt des Beugeapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP extendiert | |||
* '''Knopflochdeformität''': Defekt des Streckapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP flektiert | |||
== Diagnose == | == Diagnose == | ||
Zeile 126: | Zeile 128: | ||
=== Physikalische Therapie === | === Physikalische Therapie === | ||
==== Ziele ==== | |||
* Hemmung der Entzündung | |||
* Schmerzlinderung | |||
* Verhinderung einer Muskelatrophie | |||
** | * Erhalt/Verbesserung der Gelenkfunktion | ||
* Hilfsmittelversorgung | |||
==== akute/entzündliche Phase ==== | |||
* Ruhigstellung/Lagerung in Funktionsstellung, NICHT Immobilisation | |||
** Hüfte/Knie: Neutral-Null, keine Beugung | |||
** Schulter 60° ABD, Ellenbogen 30° Flex | |||
** Handgelenk: 30° DE, 0° ABD; | |||
** Finger '''Intrinsic-Plus''' = MCP 90° Flex, PIP/DIP 0° → Kapse-Bandapparat vollständig gespannt, keine Schrumpfung | |||
* [[Thermotherapie#Kälte|Kryotherapie]]: | |||
** Kaltwasserbädern, Eistupfung, Wickel → keine Hautkontakt! Kaltluft; Quarkwickel; | |||
** Körper warm halten, max. zwei Gelenke | |||
** Ganzkörperkältebehandlung: Kältekammer | |||
* Elekrotherapie: niederfrequent, z.B. [[Elektrotherapie#Diadynamische Ströme nach Bernard|Diadynamik]] | |||
* [[MLD]] | |||
* Muskulatur: Wärme | |||
* Physiotherapie: passives Durchbewegen, keine Komplexbewegungen | |||
* Funktions-/Lagerungsschienen | |||
==== entzündungsfreie Phase ==== | |||
* Gelenkmobilisation, Dehnung/Stabilisation | |||
* Ausgleich von Streck-/Beugedefiziten bzw. Kontrakturen | |||
* Ergotherapie: | |||
** Gelenkschutz | |||
** funktionelle Tätigkeiten: Weben an hohem Webrahmen, Flechten mit Peddigrohr, Arbeiten mit Ton/Therapieknete | |||
==== Hilfsmittel ==== | |||
* Schienen: | |||
** Funktionsschienen: stabilisierende/korrigierende, z.B. Handgelenkstützmanschette/Ulnardriftspange (Ulnardeviation), Fingerschiene (Knopflochdeformität), Daumensplint, Ringschiene/Achterschlaufe (Schwanenhalsdeformität) | |||
** Lagerungsschienen, z.B. Nachtlagerungsschienen | |||
** dynamische Quengelschienen: prae-/postoperativ | |||
* Anziehhilfen: Schuhe, Strümpfe | |||
* Griffverstärkungen: Besteck, Schreibgeräte, Küchen-/Haushaltsgeräte | |||
* Verlängerungen an Türgriffen, Armaturen | |||
* Badehilfen, z.B. Rückenschwamm | |||
* Stehhilfe/Sitzerhöhung Toilette | |||
* elektrische Geräte: Dosenöffner, Brotschneidemaschine | |||
==== weitere Maßnahmen ==== | |||
* Einbeziehung der Angehörigen | |||
* Selbsthilfegruppen: [http://www.rheuma-liga.de Deutsche Rheumaliga] | |||
* [[Funktionstraining|Rehasport-Funktionstraining]] | |||
== Weblinks == | == Weblinks == | ||
* http://www.ergotherapie-trauernicht.de/Orthesen/Statische%20Schienen Hand- und Fingerschienen | |||
* http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html Klassifikationskriterien rheumatischer Erkrankungen | * http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html Klassifikationskriterien rheumatischer Erkrankungen | ||
* http://dgrh.de/leitliniefruehera.html Interdisziplinäre Leitlinie "Management der frühen rheumatoiden Arthritis" (DGRh) | * http://dgrh.de/leitliniefruehera.html Interdisziplinäre Leitlinie "Management der frühen rheumatoiden Arthritis" (DGRh) | ||
[[Kategorie:Rheumatologie]] | [[Kategorie:Rheumatologie]] |
Aktuelle Version vom 4. August 2013, 20:14 Uhr
Grundlagen
- rheumatoide Arthritis (RA) = chronische Polyarthritis (cP)
- Pathogenese:
- Gelenkzerstörung:
- spezifischer onkologischer Prozesses ("tumor-like proliferation")
- aggressive homogene Zellverbände aus pluripotenter synovialer Zellmatrix → Eindringen in Knorpel und Knochen → Expression hochpotenter proteolytischer Enzyme → rasche Degradierung von Knorpel und Knochen → nach wenigen Tagen Kollaps und Resorption durch Entzündungszellen/Makrophagen
- keine entzündlichen Faktoren beteiligt!
- Residuum: Pannus
- akutes Absterben von Geweben infolge lokaler Freisetzung von Kollagenasen → zentrale Nekrose, radiäre Zellpalisade → Zerstörung gefäßarmer, kollagener Strukturen (Sehnen → Ruptur, Auge → Sklera, Arterienwände)
- Gelenkzerstörung:
Klinik
- typisch:
- Befall von Carpal-/MCP/PIP-Gelenke
- DIP nicht betroffen!
- Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen
- Morgensteife
- Verlauf in Schüben (Schubdauer Wochen-Monate)
- Beginn > 55. LJ
- Krankheitsgefühl, allgemeine Leistungsminderung, Abgeschlagenheit
- Appetitlosigkeit/Gewichtsabnahme
- Lustlosigkeit/Depressivität
- erhöhte Körpertemperatur/leichtes Fieber
- Weichteilbefall: Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen, Rheumaknoten (subkutane, derbe, verschiebliche Knoten, v. a. auf der Streckseite der Gelenke; typisch: Ellenbogen)
- Organbeteiligungen: selten, aber z.T. lebensbedrohlich: Pleuritis, Perikarditis, Vaskulitis
- Schwanenhalsdeformität: Defekt des Beugeapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP extendiert
- Knopflochdeformität: Defekt des Streckapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP flektiert
Diagnose
- Labor: BSG, CRP, RF (auch seronegative RA möglich!), CCP: Sensitivitäten 80%, Spezifität 98%
- Klinik: DAS28 (Disease Activity Score)
- Bildgebung:
- Röntgen. Erosionen, subchondrale Osteoporose, Destruktionen des umliegenden Knochens, Ankylosen, Gelenkfehlstellungen (Knopflochdeformität, Schwanenhalsdeformität, Ulnardeviation)
- MRT
- Weichteil-/Knochenszintigraphie
Klassifikations-Kriterien
ACR/EULAR 2010
- Diagnose bei ≥ 6/10, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen
A Gelenkbeteiligung* | 1 grosses Gelenk** | 0 |
---|---|---|
2−10 grosse Gelenke | 1 | |
1−3 kleine Gelenke*** | 2 | |
4−10 kleine Gelenke*** | 3 | |
> 10 Gelenke (≥ 1 kleines Gelenk) | 5 | |
B Serologie**** | RF und ACPA negativ | 0 |
RF oder ACPA schwach-positiv | 2 | |
RF oder ACPA hoch-positiv | 3 | |
C Akutphase Marker**** | CRP und BSG normal | 0 |
CRP oder BSG erhöht | 1 | |
D Symptomdauer | < 6 Wochen | 0 |
≥6 Wochen | 1 |
∗ Schwellung oder Schmerzhaftigkeit, DIP, MCP I und CMC I ausgeschlossen
∗∗ Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie, Sprunggelenke
∗∗∗ MCP, MTP II-V, PIP, IP I, Handgelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)
∗∗∗∗ mind. 1 nötig für Klassifizierung
ACR alt (1987)
- Diagnose bei ≥ 4/7, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen
- Morgensteifigkeit > 1h
- Arthritis > 3 Gelenke (Schwellung + Erguss an PIP, MCP, Hand, Ellenbogen, Knie, SG, MTP)
- Arthritis der Hand (HG, MCP, PIP)
- symmetrische Arthritis
- Rheumaknoten
- positiver RF
- radiologische Veränderungen
RA-Verdachtskriterien (DGRh)
- ≥ 2 geschwollene Gelenke
- Morgensteifigkeit > 1h
- BSG ↑ oder CRP ↑
- positiver RF oder CCP
Therapie
- Krankheitsaktivität + Therapiesteuerung: DAS28
Medikamentöse Behandlung
- vier Hauptgruppen:
- Analgetika (Schmerzmittel)
- NSAR/NSAID
- Glucocorticoide
- Basistherapeutika (LWAR, DMARD)
- Biologicals: nach Versagen zweier konventioneller Basistherapeutika, eines davon MTX, allein oder in Kombination in adäquater Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum (i.d.R. > 6 Monate)
- häufig Kombinationstherapie (Cortison + Basistherapie)
- MTX "Goldstandard" aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit
- Goldsalze weitgehend obsolet
- Radio-/Chemosynoviorthese:
- Indikation: sechsmonatige Basistherapie + intraartikuläre Cortison-Injektionen insuffizient
- abs. KI: Schwangerschaft/Stillzeit
- rel. KI: Kinder/Jugendliche
- reine/vorwiegende Beta-Strahler
Rheumachirurgie
- Synovektomie: bremst den Krankheitsprozess
- Gelenkresektion/Gelenkversteifung (Arthrodese), v.a. Daumen, Handwurzel, DIP-Gelenke, OSG/USG, Fußwurzel, GZG-/-endgelenk, Zehenmittel-/-endgelenke
- Arthroplastik: Gelenkteilresektion, Knorpelglättung
- Endoprothesen: konsequente Synovektomie!
Physikalische Therapie
Ziele
- Hemmung der Entzündung
- Schmerzlinderung
- Verhinderung einer Muskelatrophie
- Erhalt/Verbesserung der Gelenkfunktion
- Hilfsmittelversorgung
akute/entzündliche Phase
- Ruhigstellung/Lagerung in Funktionsstellung, NICHT Immobilisation
- Hüfte/Knie: Neutral-Null, keine Beugung
- Schulter 60° ABD, Ellenbogen 30° Flex
- Handgelenk: 30° DE, 0° ABD;
- Finger Intrinsic-Plus = MCP 90° Flex, PIP/DIP 0° → Kapse-Bandapparat vollständig gespannt, keine Schrumpfung
- Kryotherapie:
- Kaltwasserbädern, Eistupfung, Wickel → keine Hautkontakt! Kaltluft; Quarkwickel;
- Körper warm halten, max. zwei Gelenke
- Ganzkörperkältebehandlung: Kältekammer
- Elekrotherapie: niederfrequent, z.B. Diadynamik
- MLD
- Muskulatur: Wärme
- Physiotherapie: passives Durchbewegen, keine Komplexbewegungen
- Funktions-/Lagerungsschienen
entzündungsfreie Phase
- Gelenkmobilisation, Dehnung/Stabilisation
- Ausgleich von Streck-/Beugedefiziten bzw. Kontrakturen
- Ergotherapie:
- Gelenkschutz
- funktionelle Tätigkeiten: Weben an hohem Webrahmen, Flechten mit Peddigrohr, Arbeiten mit Ton/Therapieknete
Hilfsmittel
- Schienen:
- Funktionsschienen: stabilisierende/korrigierende, z.B. Handgelenkstützmanschette/Ulnardriftspange (Ulnardeviation), Fingerschiene (Knopflochdeformität), Daumensplint, Ringschiene/Achterschlaufe (Schwanenhalsdeformität)
- Lagerungsschienen, z.B. Nachtlagerungsschienen
- dynamische Quengelschienen: prae-/postoperativ
- Anziehhilfen: Schuhe, Strümpfe
- Griffverstärkungen: Besteck, Schreibgeräte, Küchen-/Haushaltsgeräte
- Verlängerungen an Türgriffen, Armaturen
- Badehilfen, z.B. Rückenschwamm
- Stehhilfe/Sitzerhöhung Toilette
- elektrische Geräte: Dosenöffner, Brotschneidemaschine
weitere Maßnahmen
- Einbeziehung der Angehörigen
- Selbsthilfegruppen: Deutsche Rheumaliga
- Rehasport-Funktionstraining
Weblinks
- http://www.ergotherapie-trauernicht.de/Orthesen/Statische%20Schienen Hand- und Fingerschienen
- http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html Klassifikationskriterien rheumatischer Erkrankungen
- http://dgrh.de/leitliniefruehera.html Interdisziplinäre Leitlinie "Management der frühen rheumatoiden Arthritis" (DGRh)