CRPS

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Diese Seite ist im Wesentlichen eine Zusammenfassung der AWMF-Leitlinie "Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)" (siehe Weblinks)

Grundlagen

  • Typ I: ohne Nervenverletzung (alt: M. Sudeck)
  • Typ II: mit Nervenverletzung (alt: Kausalgie)
  • Pathophysiologie (Konzepte):
    1. neurogene Entzündungsreaktion: C-Fasern → Ausschüttung von Entzündungsmediatoren
    2. sympathisch-afferente Kopplung
    3. periphere + zentrale Sensiblisierung (NMDA-Rezeptor)
    4. maladaptive ZNS-Plastizität: kortikale Reorganisation (z.B. Repräsentation S1 ↓)
  • SMP: sympathetically maintained pain → sympatho-afferente Kopplung → Grenzstrang-Blockade
  • SIP: sympathetically independend pain
  • Stadien:
  1. 0–3 Monate: lokale Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Wärme, Schmerz, Funktionsstörung)
  2. 3–6 Monate. Dystrophie, Gelenkversteifung
  3. 6–12 Monate: Atrophie, Funktionsverlust

Diagnose

Alle Punkte müssen erfüllt sein (Kriterien nach Brühl et al.):

  1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird
  2. Anamnese: mindestens 1 Symptom aus 3 Kategorien:
    • Sensibilität: Hyperalgesie, Hyperästhesie, Allodynie
    • Haut: Asymmetrie Hauttemperatur, Veränderung Hautfarbe
    • Flüssigkeit: Asymmetrie Schwitzen, Ödem
    • Motorik: Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, Schwäche, Veränderungen von Haar-/Nagelwachstum
  3. Untersuchung: mindestens 1 Symptom aus 2 Kategorien
  4. Eine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik nicht hinreichend

Apparative Untersuchungen:

  • konventionelles Röntgen: bei ca. 50% nach 4-8 Wochen charakteristische, generalisierte, kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen (Aufnahmen im Seitenvergleich)
  • MRT: Knochen- und Weichteilödem, geringe KM-Anreicherung
  • 3-Phasen-Knochenszintigramm: Sensitivität ca. 50% in den ersten 6-9 Monaten; bandenförmige gelenknahe Anreichungen in späten Aufnahmen (Mineralisationsphase)
  • Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich: Temperaturunterschiede > 1-2 °C
  • quantitativ-sensorische Testung (QST): evtl. Subgruppen

Therapie

  • Medikamentös:
    • Analgetika / NSAR
    • Bisphosphonate bei CRPS nach Frakturen (A): 8 Wochen
    • Kalzitonin (C): intranasal, 4-8 Wochen
    • Glukokortikoide bei akut posttraumatisch-entzündlichem CRPS (A): 2-4 Wochen, ausschleichend
    • Neuropathische Schmerzen (B): Gabapentin/Pregabalin/Carbamazepin, TZA/SNRI
    • Topisch: Dimethylsulfoxid (DMSO) 50% (C)
  • Rehabilitativ:
    • Physiotherapie (B): Mobilisation, Beweglichkeit/Kraft, angrenzende Gelenke/WS
    • Physikalische Maßnahmen (B):
      • Ruhigstellung, Hochlagerung
      • milde Kühle (feuchte Tücher) (Eis kontraindiziert wegen Trophik!)
      • MLD → Sympathikotonus ↓
      • CO2-Bäder, Hauffe-Bäder
    • Ergotherapie (B): Sensi-Trainig (Linsenbäder, weiche Bürstungen), Feinmotorik, ADL, Hilfsmittel, Perfetti
    • Spiegeltherapie, "motor-learning" (B(): Kortikale Reorganisation
  • Psychotherapeutisch:
    • Entspannungsverfahren (B)
    • Imaginative Verfahren
    • Biofeedback
    • Verhaltensanalysen/-übungen → Kontrollverlust, Hilflosigkeit, Angst
  • Interventionell:
    • Grenzstrangblockaden bei sympathisch unterhaltenen Schmerzen mit Allodynie (C): 2-3/Woche, max. 10-15
      • Ganglion Stellatum: 10 ml langwirksames LA, z. B. Naropin 0,375% → Kontrolle (obligat): Horner-Syndrom, Erwärmung
      • Ganglion cervicale superior (GLOA): 0,03 bis 0,06 mg Buprenorphin
      • lumbaler Grenzstrang: 1% Lokalanästheticum
    • Spinal Cord Stimulation bei chronischem, sonst unbehandelbarem CRPS (B): Effekt max. 5 Jahre
    • Intrathekale Gabe von Baclofen bei Dystonie (B)
  • Grundsätzlich: frühzeitige multidisziplinäre Therapie, polypragmatisch
Stadium Leitsymptom Therapie
I Ruheschmerz/Ödem
  • Entlastung/Lagerung
  • Analgesie (evtl. Calcitonin, Corticosteroide, Sympathikusblockade)
  • MLD
  • milde Kryotherapie (CO2-Bäder)
  • schmerzfreie Bewegung (z.B. auf neurophysiologischer Basis, Anbahnung kontralateral)
  • Bindegewebsmassage
  • Elektrotherapie:
    • Interferenzstrom segmental
    • Diadynamische Ströme (3 min. DF) über dem Ggl. stellatum zur Sympatikusblockade
II Bewegungsschmerzen
  • CO2-Bäder
  • MLD
  • neuro-/gelenkrehabilitative Verfahren, aktives Training, Ganzkörpertraining (BWB), angrenzende Gelenke, Schonhaltung
  • Ergotherapie: funktionelle Techniken/Spiele, ADL
  • schrittweise Aktivierung
III funktionelle Störungen (Bewegung, Sensorik)
  • passiv/aktives Bewegungs-/Muskeltraining, manuelle Mobilisation
  • Ergotherapie: Feinmotorik, Hilfsmittel
  • funktionell-orthopädische Rehabilitation, psychosoziale Reintegration

Psychologie

  • häufig aggressive und dependente Verhaltensweisen
  • erhöhte Ängstlichkeit und Affektlabilität
  • Schlafstörungen, depressive Stimmungen
  • Selbstwert- und Selbstbildproblemen
  • sekundäre psychische Veränderungen

Weblinks

AWMF Leitlinie CRPS]