Osteoporose

Physiologie

• Parathormon: Epithelkörperchen → Ca ↑, Ph ↓
• Calcitonin: Schilddrüse C-Zellen → Ca ↓, Osteoklasten ↓
• Vitamin D3 = Cholecalciferol: Haut → Niere → Leber (Calcitriol) → enterale Resorption ↑, Ca ↑ Ph ↑

Grundlagen

• Primäre Osteoporose (95%):
  • idiopathische Osteoporose junger Menschen
  • Postmenopausale Osteoporose (Typ I-Osteoporose)
  • Senile Osteoporose/Altersinvolution (Typ II-Osteoporose)
• Sekundäre Osteoporose (5%):
  • Hormonell: Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose
  • GI: Malnutrition, Anorexie, Malabsorption
  • renale Osteopathie
  • Immobilisation
  • Medikamentös (siehe auch Risikofaktoren)
    • Kortikosteroide
    • LZ-Therapie mit Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten
    • PPI
    • Aromatasehemmer, Zytostatika
    • Laxanzien, Cholestyramin
    • Lithium: Parathormon ↑
  • entzündlich: Rheumatoide Arthritis

Prophylaxe

• Kraft, Koordination, Stürze:
  • regelmäßige körperliche Aktivität → Muskelkraft, Koordination
  • Vermeidung von Immobilisation
  • Umweltfaktoren zur Sturzprävention: Schuhe, Wohnungseinrichtung (Teppiche, Schwellen, Griffe)
• Ernährung, Lebensstil:
  • BMI >20 kg/m²
  • 1000 mg Kalzium/d, nicht mehr als 1500 mg/d Gesamtzufuhr
  • > 30 Min./d Sonnenlichtexposition Arme/Gesicht
  • 800-2000 IE Vitamin D3/d
  • Vitamin B12/Folsäure
  • kein Nikotin

Risikofaktoren

• Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 T-Werte bei einem der folgenden Risikofaktoren, um +1,0 T-Werte bei zwei oder mehr
• allgemein:
  • periphere Fraktur nach dem 50. Lebensjahr
  • singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades
  • proximale Femurfraktur eines Elternteils
  • multiple Stürze
  • Immobilität
  • Nikotinkonsum
• Medikamente:
  • Antiepileptika
  • Antidepressiva
  • sedierende Medikamente
  • Orthostase auslösende Medikamente
  • Neuroleptika (D)
  • Glitazone
  • Glukokortikoide
  • L-Thyroxin-Therapie: TSH > 0,3 mU/L
  • PPI
• Erkrankungen:
  • DM Typ 1
  • Rheumatoide Arthritis
  • Z.n. Billroth II-Operation / Gastrektomie
  • Epilepsie
  • Hypogonadismus (Serumtestosteron <200 ng/dl)
  • Hyperkortisolismus
  • antiandrogene Therapie/Aromatasehemmertherapie
  • pHPT
  • Hypophyseninsuffizienz

Diagnostik

• Anamnese/Klinik:
  • Schmerzen, AZ
  • Fraktur-/Sturzanamnese
  • Krankheiten/Medikamente
  • BMI, Körpergröße ↓ → Tannenbaumphänomen
  • "Timed-up-and-go", "Chair rising", Tandemstand, ggf. geriatrisches Assessment
• Labor:
  • Basis: Ca, Ph, Krea, AP, BB, γGT, BSG/CRP, TSH, Eiweiß-Elektrophorese
  • Einzelfall: 25-Hydroxy-Vitamin D3, Testosteron, Knochenumbaumarker:
    • Knochenanbau: AP (gesamt/knochenspezifisch), Osteokalzin, Prokollagen Typ I-Propeptid
    • Knochenabbau: Hydroxyprolin, Hydroxypyridinium-Crosslinks (NTX/CTX), tartratresistente saure Phosphatase
• Bildgebung:
  • Röntgen WS
  • DXA: LWS + Femur gesamt/Hals → T-Wert
  • QUS Calcaneus → Z-Werte
  • QCT → Z-Werte

Medikamentöse Therapie

Bisphosphonate

• intestinale Resorption: 1-5% → nüchtern-Einnahme
• 30-60% innerhalb 1h vom Knochen aufgenommen, der Rest unverändert über 24 Stunden renal eliminiert
• keine Metabolisierung
• reduzieren Aktivität und Anzahl der Osteoklasten
• HWZ im Knochen > 10 Jahre
• Anwendung 3-5 Jahre, danach kein Effekt nachgewiesen → UAW? Sprödigkeit?
• Kontraindikationen:
  • Höhergradige Niereninsuffizienz (Clearance < 30ml/min)
  • Schwangerschaft
  • ösophageale Passagestörungen
  • Hypokalzämie
  • laufende Zahnbehandlung
• zugelassen:
  • Alendronat (Fosamax®/Fosavance®, Generika): 10 mg täglich, 70 mg wöchentlich p.o.
  • Ibandronat (Bonviva®): 150 mg monatlich p.o., 3 mg alle 3 Monate i.v.
  • Risedronat (Actonel®): 5 mg täglich, 35 mg wöchentlich p.o.
  • Zoledronat (Aclasta®, Zometa®): 5 mg i.v. jährlich
• Männer/Cortison-induziert: Alendronat, Risedronat, Zoledronat, Teriparatid

Calcitonin

• Bildung: C-Zellen der Schilddrüse
• Antagonist: Parathormon
• Freisetzung bei hoher Serum-Calciumkonzentration im Blut, GI-Hormone (Gastrin)
• Wirkung:
  • Serum-Calcium ↓
  • Osteoklastenaktivität ↓ ⇒ Calciumfreisetzung aus Knochen ↓
  • Niere: Phosphatausscheidung ↑, Calciumresorption ↑
• Indikation:
  • Hypercalcämie
  • Schmerzen: Knochenmetastasen, Phantomschmerzen, CRPS

andere

• Östrogene/Tibolon
• Raloxifen (Evista®, Optruma®): 60 mg täglich p.o.
• Strontiumranelat (Protelos®): 2 g täglich p.o., Cave TVT
• Teriparatid (PTH 1-34, Forsteo®): 20 μg täglich s.c., max. 24 Monate
• PTH 1-84 (Preotact®): 100 μg täglich s.c., max. 24 Monate

Physikalische Therapie

• ADL: rückengerechte Transfers, Rückenschule
• isometrische Übungen, Muskelkräftigung, Brunkow-Therapie, Brügger-Therapie
• Koordinationstraining
• Schmerztherapie:
  • Hubfreie Mobilisation, Schlingentisch, Dehnung verkürzter Muskeln
  • Wärmetherapie
  • Hydrogalvanisch: Stangerbad
  • Bewegungsbad
  • leichte Massage
  • Elektrotherapie:
    • Diadynamik, Ultrareizstrom: bei umschriebenen Schmerzen
    • Interferenz: bei diffusen Schmerzen
    • Mittelfrequenz (Wymoton): bei starker Muskelverspannung
• Orthesen: elastische Mieder, Lumbotrain

Adjuvante Maßnahmen

• Stolperfallen beseitigen (Teppichkanten, Türschwellen, Kabel)
• Lichtverhältnisse optimieren (Treppenhaus, Bad, Schlafzimmer)
• Sehstärke kontrollieren
• Schuhwerk überprüfen (geschlossene, feste Schuhe)

Frakturbehandlung

• Pneumonie-/Thromboseprophylaxe
• schnellstmögliche Mobilisierung zur Vermeidung von Folgekomplikationen
• Analgetika-Therapie: NSAR, Paracetamol,Metamizol, Opiate (Cave: Sturzrisiko)
• Orthesen: 3-Punkt-Korsett 8-12 Wochen
• Kypho-/Vertebroplastie:
  • Schmerzlinderung bei frischen WS# in offenen Beobachtungsstudien und randomisierten unverblindeten Studien
  • Schmerzlinderung wie Placebo in zwei RCTs (B)
  • Keine Langzeiterfahrungen zu Nutzen/Risiken
  • Risiko angrenzender Folgefrakturen

Verlauf/Kontrolle

• keine Evidenz für/gegen Pausieren der spezifischen Therapie
• DXA-Veränderungen (oder Fehlen) nicht geeignet
• Osteoporosegruppe

Weblinks

• http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009 DVO-Leitlinien
• http://www.roche.com/pages/facetten/11/oestbehand.htm u.a. Pathophysiologie
• http://www.agz-rnk.de/agz/content/3/3_4/3_4_6/3_4_6_4/index.php Bisphosphonate und Zahnheilkunde/Implantologie
• http://www.aok-beratungsapotheker.de/05_tippsundtricks/documents/Bisphosphonate_Osteoporose05-07-27_000.pdf